一名3歲男孩不幸確診杜氏肌營養(yǎng)不良癥（DMD）后，向保險公司申請重疾險理賠，卻因未提供合同里提到的“肌肉活檢報告”“肌電圖”“至少三項生活能力喪失證明”被拒賠。是投保人未能滿足理賠條件，還是保險公司機械套用條款？北京金融法院的一紙判決，為這一困擾罕見病家庭與保險行業(yè)的難題給出了答案。
2020年出生的男孩小浩（化名）在幾個月大時，母親為他投保了一份重大疾病保險，年繳保費約1900元，基本保額50萬元。合同約定，若罹患特定重疾，保額可翻倍至100萬元。
2023年初，小浩被北京大學第一醫(yī)院確診為杜氏肌營養(yǎng)不良癥（DMD），該病癥為一種嚴重進行性肌肉退化疾病，被列為罕見病。確診后，小浩的母親第一時間向保險公司申請理賠，然而，保險公司以未達到合同約定的賠付標準為由拒賠。
保險公司指出，按照合同條款，嚴重肌營養(yǎng)不良癥的確診需同時滿足三項條件：肌電圖顯示典型陽性改變、肌肉活檢結果符合病理改變以及被保險人無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。小浩家屬僅提交了基因檢測報告和門診病歷，未能提供肌電圖和肌肉活檢結果。
小浩的母親不服，代理兒子將保險公司訴至北京市通州區(qū)人民法院。一審法院判決保險公司支付100萬元保險金并豁免后續(xù)保費。保險公司上訴至北京金融法院。
被保險人是否達到合同約定的理賠條件，尤其是診斷方式條款的效力問題，成為本案核心爭議。
小浩的母親在法庭上表示，醫(yī)生從未建議做肌電圖和肌肉活檢。她解釋，基因檢測已經(jīng)能夠確診小浩所患疾病為杜氏肌營養(yǎng)不良癥，準確率高且只需采血；而肌肉活檢為有創(chuàng)檢查，對孩子傷害大。
據(jù)本案主審法官、北京金融法院法官舒翔介紹，經(jīng)法院走訪業(yè)內(nèi)權威專家了解到，基因檢測已成為當前DMD診斷的主流“黃金標準”，準確率高于肌肉活檢，且無需侵入性操作，更適用于低齡患兒。
因此，法院審理認為，保險條款要求肌電圖和肌肉活檢，其目的是確認病理改變。但一方面，基因檢測已能達到甚至超越這一目的；另一方面，小浩確診時年僅3歲，監(jiān)護人遵醫(yī)囑選擇傷害更小、準確性更高的檢測手段，符合人之常情，也是現(xiàn)代醫(yī)療技術發(fā)展的趨勢。
最終，北京金融法院當庭宣判，駁回上訴，維持原判。保險公司需支付100萬元保險金，保險合同繼續(xù)有效。
舒翔表示，本案的裁判并非否定保險合同條款的合理性，而是強調(diào)在醫(yī)療技術迅速發(fā)展的背景下，保險公司不得機械套用過時的診斷方式，拒絕被保險人的合理理賠權利。根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十三條，疾病診斷標準應符合通行醫(yī)學標準，并考慮醫(yī)療技術的發(fā)展趨勢。
北京金融法院法官表示，保險公司不得機械套用過時條款，對于長期健康險產(chǎn)品，應定期調(diào)研并參考權威醫(yī)學機構的最新診療指南，及時更新條款，尤其是針對幼兒等特殊群體，理賠審核機制應更加靈活合理。同時應當規(guī)范銷售流程，做好投?；卦L與可回溯管理，確保合同條款提示說明到位。在保險合同糾紛發(fā)生時，應當對自身已履行明確提示說明義務負舉證責任。
同時，北京金融法院法官也提醒廣大投保人：買保險時要認真閱讀保險合同全部條款，重點關注免責條款內(nèi)容，對醫(yī)學領域的專業(yè)表述，如有不理解，應當要求銷售人員用通俗語言解釋清楚，并保存好講解過程、溝通記錄等資料；一旦不幸確診病癥，要及時向保險公司報案，并注意留存好病歷、診斷證明等材料。如果遭遇拒賠，不要輕易退縮——可以先與保險公司協(xié)商溝通，協(xié)商不成可以通過調(diào)解、訴訟等途徑合法維權。
“希望通過這樣的案例，能夠引導商業(yè)保險機構更加規(guī)范格式條款的設置，優(yōu)化理賠審核機制，從源頭上減少糾紛，讓保險真正回歸保障的本質(zhì)?！笔嫦璞硎?。（實習生徐語帆對此文亦有貢獻）
