備受矚目的醫(yī)保商?！半p目錄”調(diào)整工作已正式啟動(dòng)。國(guó)家醫(yī)保局日前發(fā)布了《2026年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》，首次在制度層面打通了基本醫(yī)保目錄與商保創(chuàng)新藥目錄（簡(jiǎn)稱“雙目錄”）的銜接通道。
《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2026）》（簡(jiǎn)稱“白皮書”）顯示，2025年商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械支付規(guī)模已達(dá)152億元，同比增長(zhǎng)23%，其中醫(yī)療保險(xiǎn)支付82億元、重疾險(xiǎn)支付70億元。這一數(shù)字相當(dāng)于每天有超過4000萬元的高值藥品通過商保渠道完成支付。然而，在當(dāng)年創(chuàng)新藥械市場(chǎng)1950億元的銷售規(guī)模中，基本醫(yī)保支出約905億元，個(gè)人自付約893億元，商保占比僅為7.8%。支付結(jié)構(gòu)的短板依然突出。此次“雙目錄”調(diào)整，恰恰瞄準(zhǔn)了這一缺口。它讓原本徘徊在醫(yī)保門檻之外的高值創(chuàng)新藥，多了一條由商業(yè)保險(xiǎn)護(hù)航的“預(yù)跑道”，也讓險(xiǎn)企從醫(yī)保的“跟跑者”，轉(zhuǎn)為創(chuàng)新藥多元支付的“共建者”。
中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付情況
數(shù)據(jù)來源：《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2026）》
政策“破壁”：商保從補(bǔ)充走向協(xié)同
在“?；尽倍ㄎ蝗諠u清晰、醫(yī)保基金盤面持續(xù)承壓的背景下，如何為1類新藥找到可持續(xù)的支付出口，一直是行業(yè)面臨的難題。2025年全國(guó)獲批1類新藥76個(gè)，數(shù)量遠(yuǎn)超美國(guó)的46個(gè)，但部分新藥因價(jià)格高昂或臨床數(shù)據(jù)不充分而難以進(jìn)入基本醫(yī)保。
本次調(diào)整方案給出的答案，是建立基本醫(yī)保與商保創(chuàng)新藥目錄的銜接機(jī)制。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇明確表示：“我們鼓勵(lì)一些高價(jià)值創(chuàng)新藥在上市初期就申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄，為后續(xù)申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)保目錄預(yù)留空間?！狈桨该鞔_，已納入2025年商保創(chuàng)新藥目錄的藥品可申報(bào)基本醫(yī)保目錄，不受上市時(shí)間五年內(nèi)的限制。此外，新增的“預(yù)申報(bào)”機(jī)制允許尚未正式獲批但已完成技術(shù)審評(píng)的藥品提前申報(bào)，預(yù)計(jì)可將創(chuàng)新藥從上市到進(jìn)醫(yī)保的周期縮短約一年。
回溯來看，首版商保創(chuàng)新藥目錄于2025年底發(fā)布，2026年1月1日起正式落地執(zhí)行，共納入19種藥品。這些藥品創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，但定價(jià)遠(yuǎn)超基本醫(yī)保承受能力，包括CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和戈謝病等罕見病治療藥物以及阿爾茨海默病治療新藥。國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，該目錄是推薦性目錄，不具有強(qiáng)制性，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障范圍是市場(chǎng)化行為。但這種“推薦”背后的政策引導(dǎo)力不容小覷——它首次從國(guó)家層面為商業(yè)保險(xiǎn)劃定了清晰的創(chuàng)新藥支付圖譜，也為險(xiǎn)企的產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供了權(quán)威依據(jù)。
眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格認(rèn)為，這一政策的核心是確立“醫(yī)保+商保”雙目錄協(xié)同機(jī)制，商保目錄成為醫(yī)保準(zhǔn)入的“預(yù)備通道”。“它將原本割裂的兩個(gè)目錄打通，為高價(jià)創(chuàng)新藥鋪設(shè)了‘先商保、后醫(yī)保’的接力賽道，避免了藥企因價(jià)格談不攏而徹底失去中國(guó)市場(chǎng)?！?/p>
對(duì)險(xiǎn)企而言，這意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)的角色正在從基本醫(yī)保的“補(bǔ)充層”向“協(xié)同層”躍遷。2026年政府工作報(bào)告首次將“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”與“推動(dòng)創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展”并列提出，眾惠相互保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，商業(yè)健康保險(xiǎn)正從基本醫(yī)保的被動(dòng)補(bǔ)充，轉(zhuǎn)向與基本醫(yī)保銜接互補(bǔ)、主動(dòng)協(xié)同、錯(cuò)位發(fā)展的重要支柱。
險(xiǎn)企入局：從“跟跑醫(yī)保”到“主動(dòng)承?！?/strong>
政策“開門”后，險(xiǎn)企如何用好這扇門，直接影響著制度的落地效果。
當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付主要通過兩大類產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)：一是覆蓋面最廣的“惠民保”類普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)，二是百萬醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。白皮書數(shù)據(jù)顯示，在152億元的商保創(chuàng)新藥械支付中，醫(yī)療保險(xiǎn)（含城市定制型普惠醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)以及百萬醫(yī)療險(xiǎn)）支付82億元，重疾險(xiǎn)以定額賠付形式支付70億元。
惠民保是商保創(chuàng)新藥目錄落地最直接的抓手。記者了解到，各地惠民保產(chǎn)品已積極響應(yīng)。深圳惠民保2025年度已將商保創(chuàng)新藥目錄中的全部19種創(chuàng)新藥納入保障范圍；江蘇南京“寧惠?！币鸭{入12種，覆蓋率超過63%；安徽惠民保的25種國(guó)內(nèi)特定高額藥品中，有2種與商保創(chuàng)新藥目錄重合；浙江各地市10款惠民保產(chǎn)品均已納入商保創(chuàng)新藥目錄藥品。汕頭惠民保更明確，對(duì)目錄內(nèi)藥品的報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上再提高10個(gè)百分點(diǎn)。
不過，當(dāng)前的覆蓋仍以“目錄對(duì)接”為主，距離險(xiǎn)企主動(dòng)設(shè)計(jì)以商保目錄為錨點(diǎn)的創(chuàng)新產(chǎn)品還有相當(dāng)距離。一些百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)開始將商保目錄藥品納入保障范疇，但整體來看，行業(yè)仍處于“被動(dòng)賠付”的階段。有業(yè)內(nèi)人士指出，首版商保目錄發(fā)布后，部分保險(xiǎn)公司對(duì)目錄內(nèi)藥品的定價(jià)和風(fēng)控能力仍顯不足，“產(chǎn)品跟上來了，但精算沒跟上”。
泰康在線副總裁兼健康險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理丁峻峰表示，商保目錄的推出意味著“醫(yī)保?；?、商保育創(chuàng)新”的雙軌支付體系正在成型，商業(yè)保險(xiǎn)將成為創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)院和市場(chǎng)的重要通道。太平洋健康險(xiǎn)也在2025年底推出了全面升級(jí)的“藍(lán)醫(yī)保好醫(yī)好藥”等戰(zhàn)略產(chǎn)品，嘗試從“被動(dòng)賠付”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)健康管理”。
險(xiǎn)企的“轉(zhuǎn)身”已經(jīng)在路上。在今年5月舉行的醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)與保險(xiǎn)融合發(fā)展論壇上，輝瑞中國(guó)與鎂信健康宣布達(dá)成戰(zhàn)略合作，以多元支付為基石加速前沿創(chuàng)新藥落地中國(guó)。據(jù)披露，雙方已累計(jì)服務(wù)約3萬名患者，為患者節(jié)省約3.5億元醫(yī)療開支。這一案例提示著另一種可能性：在商保目錄的框架下，險(xiǎn)企、第三方平臺(tái)與藥企正在形成更緊密的產(chǎn)業(yè)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。
然而，從“目錄對(duì)接”到“精算定價(jià)”，從“被動(dòng)承?！钡健爸鲃?dòng)風(fēng)控”，險(xiǎn)企面臨的挑戰(zhàn)不容低估。當(dāng)前，短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率中位數(shù)僅在41%至42%之間，超六成險(xiǎn)企賠付率不足50%。在商保目錄藥品普遍為高值特藥的背景下，如果賠付率大幅攀升，險(xiǎn)企的盈利空間將受到嚴(yán)峻考驗(yàn)。如何在擴(kuò)大保障覆蓋與控制賠付風(fēng)險(xiǎn)之間找到平衡，將是險(xiǎn)企繞不開的核心命題。
落地考驗(yàn)：三道關(guān)口待打通
政策藍(lán)圖已經(jīng)繪就，但受訪人士普遍認(rèn)為，通往“商保真能為創(chuàng)新藥買單”的現(xiàn)實(shí)之路，還有三道關(guān)口需要打通。
第一道關(guān)口是醫(yī)院端的“最后一公里”。盡管政策明確了商保創(chuàng)新藥“三除外”支持——不計(jì)入藥占比、不受零加成影響、不納入醫(yī)?？偪乜己?，但公立醫(yī)院在實(shí)際操作中仍面臨多重壓力。醫(yī)生對(duì)商保支付規(guī)則的認(rèn)知有限，院外購(gòu)藥與院內(nèi)診療的銜接不暢，都可能導(dǎo)致患者明明有商保保障卻用不上藥。一位受訪的醫(yī)院管理者告訴記者：“醫(yī)保目錄的藥品，醫(yī)生開起來沒有顧慮。商保目錄的藥品，醫(yī)生要先確認(rèn)患者的保險(xiǎn)責(zé)任，再看醫(yī)院藥房有沒有備藥，中間環(huán)節(jié)太多。”
第二道關(guān)口是險(xiǎn)企自身的定價(jià)和風(fēng)控能力。商保目錄收錄的藥品多為CAR-T、罕見病特效藥等高值品種，單療程費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)十萬甚至上百萬元。對(duì)于保費(fèi)規(guī)模有限的中小型險(xiǎn)企而言，一旦承保這類高風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，賠付壓力將迅速放大。有專家指出，商保目錄僅為推薦性目錄，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)自身風(fēng)險(xiǎn)承受能力自主決定保障范圍和賠付比例，“推薦不等于強(qiáng)制賠付，最終比拼的還是險(xiǎn)企的精算能力和數(shù)據(jù)積累”。
第三道關(guān)口是數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)設(shè)施。商保創(chuàng)新藥目錄的有效落地，離不開“醫(yī)保+商?！钡囊徽臼角宸纸Y(jié)算服務(wù)。國(guó)家層面已明確，在個(gè)人充分授權(quán)和確保數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)上，為符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供一站式結(jié)算服務(wù)。但這一系統(tǒng)從搭建到成熟運(yùn)行，仍需時(shí)間和資源的持續(xù)投入。
展望未來，隨著醫(yī)保商?！半p目錄”銜接機(jī)制走向深化，商業(yè)健康險(xiǎn)有望從“費(fèi)用補(bǔ)償者”蛻變成為整合健康產(chǎn)業(yè)的支付主導(dǎo)者和生態(tài)構(gòu)建者。
中國(guó)企業(yè)聯(lián)合會(huì)管理咨詢工作委員會(huì)委員董鵬判斷，政策從“豐富產(chǎn)品體系”升級(jí)為“加快發(fā)展”，標(biāo)志著商業(yè)健康險(xiǎn)開始更深度參與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同改革。龍格則認(rèn)為，通過分工協(xié)作，“醫(yī)保保基本、商保育創(chuàng)新”的格局將最終形成“藥企有回報(bào)、患者有藥治、基金可持續(xù)”的良性循環(huán)。
